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お客様情報

住所

郵便番号必須半角数字(ハイフンなし)

例) 1410031

※「郵便番号から住所を検索する」ボタンを押してください。郵便番号に該当する都道府県、市区町村が自動で入力されます

都道府県、市区町村、丁目必須自動入力

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番地など必須

※丁目、番地、号などの間は半角ハイフン(-)で区切ってください。
例) 1-1　(1丁目1番の場合)

建物名、部屋番号

例) ○○マンション101

連絡先

電話番号1 必須半角数字(ハイフンなし)

例) 0120356621

電話番号2 半角数字(ハイフンなし)

例) 0120356621

氏名

氏名(漢字) 必須

姓

名

氏名(フリガナ) 必須全角カナ

セイ

メイ

その他

生年月日必須

一般/学生必須

一般学生

利用希望施設

希望施設必須

詳細

メールで申請内容を受信する

メールアドレス

メールアドレス半角英数字記号

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確認メールは不要

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ドメイン指定受信方法については、各社HPをご確認ください。
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